Anexo Nº 1 Recibo de pago y cancelación

( Liquidación )

La Compañía de Seguros de Vida ...................................................................... ha recibido con esta fecha y a su entera satisfacción, de la Administradora de Fondos de Pensiones .............................. la suma de $ .......................... ( .......................... .......................................).

N° Nombre del Banco Fecha Monto
- Transferencia bancaria ____ _________________________ _________ _________
- Vale Vista ____ _________________________ _________ _________
- Cheque ____ ________________________ _________ _________

Dicha suma corresponde al pago de la prima del seguro de invalidez y sobrevivencia de acuerdo al siguiente detalle: (indicar desglose de acuerdo a lo indicado en el número 5 del Capítulo VI del presente Título).

Con los pagos señalados se ha extinguido la obligación de la mencionada Administradora de pagar las primas referidas, quedando pendientes las primas correspondientes a afiliados morosos y rezagados, las que se pagarán en la medida que se recauden las respectivas cotizaciones adicionales. (Este párrafo podrá ser opcionalmente eliminado, si no correspondiere).

TIMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE
LEGAL DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA

SANTIAGO, ....